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FICHE SANTÉ – CDJ
FICHE SANTÉ – CDJ
Fiche santé - CDJ
Bonjour à tous, merci de remplir cette fiche santé pour votre enfant !
FICHE SANTÉ - CDJ DE BERTHIER-SUR-MER - 1 FORMULAIRE PAR ENFANT
Nom de l'enfant
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Sexe
Homme
Femme
Date de naissance de l'enfant
(Nécessaire)
MM slash JJ slash AAAA
Âge
(Nécessaire)
Âge lors du séjour
Choisissez le format du t-shirt de votre enfant !(Nécessaire)
(Nécessaire)
XSmall
Small
Médium
Large
XLarge
Inscription à la semaine = Pas de t-shirt
Mère ( Parent 1 )
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Celluaire
(Nécessaire)
Téléphone / Bureau
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Père ( Parent 2 )
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Celluaire
(Nécessaire)
Téléphone / Bureau
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
EN CAS D'URGENCE
1er - Personne à joindre en cas d'urgence - ( 1 )
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Cellulaire / Téléphone ( 1 )
(Nécessaire)
2e - Personne à joindre en cas d'urgence - ( 2 )
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Cellulaire / Téléphone ( 2 )
(Nécessaire)
Deux autres personnes à joindre en cas d'URGENCE
Personne à joindre en cas d'urgence
(Nécessaire)
Parent 1 et Parent 2
Parent 1
Parent 2
1er - Personne à joindre en cas d'urgence - ( 1 )
2e - Personne à joindre en cas d'urgence - ( 2 )
Tout sélectionner
CONDITIONS ET ALLERGIES
Votre enfant souffre-t-il des maux suivants ?
(Nécessaire)
Asthme
Diabète
Épilepsie
Migraines
Non
Souffre t-il des maux suivants ? Si vous cochez oui, vous devez préciser.
Si oui, spécifiez :
Est-ce que votre enfant a des allergies
(Nécessaire)
Fièvre des foins
Herbe à puces
Piqûre d'insectes
Animaux
Médicaments
Allergies alimentaires
Non
Si oui, spécifiez
Si oui, spécifiez :
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen) en raison de ses allergies ?
Oui
Non
Autorisation requise pour administrer une dose d'adrénaline à votre enfant en cas d'urgence.
(Nécessaire)
Oui, j'accepte
Non
Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le Camp de jour de la municipalité de Berthier-sur-Mer à administrer, en cas d'urgence, la dose d'adrénaline recommandée à mon enfant.
MÉDICAMENTS
Votre enfant prend-t-il des médicaments ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devez à votre arrivée au camp de jour, remplir un formulaire d'autorisation de prise de médicament afin que les responsables puissent distribuer le médicament prescrit à votre enfant.
Si oui, écrivez le nom du ou des médicaments
Écrivez la posologie pour le ou les médicaments
Est-ce que votre enfant prend les médicaments lui-même ?
(Nécessaire)
Oui
Non
ANTÉCÉDANTS MÉDICAUX
Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, écrivez la date (et) la raison
Blessures graves ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, écrivez la date (et) la raison
Maladie chroniques ou récurrentes ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, écrivez la date (et) la raison
Autres informations pertinentes (Utilisez les énoncés applicables à votre situation)
Les informations concernant l'état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son animateur et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu'une intervention plus efficace en cas d'urgence.
Votre enfant a-t-il besoin d'un VFI (Veste de flottaison individuelle) lorsqu'il nage ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, expliquez : VFI = (Toute la piscine ou partie profonde seulement)
Votre enfant a-t-il un suivi particulier pendant l'année (médecin spécialiste, CLSCM, CIUSS, technicien(ne) en éducation spécialisée, psychoéducateur(trice), travailleur(se) social, etc. ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, expliquer
Votre enfant mange-t-il normalement ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si non, expliquez
Votre enfant porte-t-il des prothèses ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, expliquer
Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions ?
(Nécessaire)
Oui
Non
*Si oui, expliquer
Étant donné que le Camp de jour de Berthier-sur-Mer prendra des photos et (ou) des vidéos au cours des activités de mon enfant durant l’été, je l’autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp de jour de la municipalité de Berthier-sur-Mer
(Nécessaire)
Oui
Non
Si des modifications concernant l’état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m’engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l’animateur de mon enfant.
(Nécessaire)
Oui, je m'engage à vous transmettre l'information.
J’autorise le Camp de jour de Berthier-sur-Mer à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du Camp de jour de Berthier-sur-Mer le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire.
(Nécessaire)
Oui
Non
Je m’engage à collaborer avec la direction du Camp de jour de Berthier-sur-Mer et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités.
(Nécessaire)
Oui
Non
Prénom, Nom de la personne ayant rempli ce formulaire
Prénom
Nom
CAPTCHA
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